《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号）于2026年9月2日由国家医疗保障局发布，成文日期为2026年8月31日[1]。这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后的第三版按病种付费分组方案[2]。按病种付费是医保对医疗机构的一种“打包付费”方式，医保根据患者疾病诊断、治疗方式等因素把病例分组，为每组分别确定支付标准并按此结算，而不是按每个检查、药品逐项付费。理解这份文件，需要把它放回一条延续七年、层层递进的政策链条中审视。

一、一条层层递进的政策主线

我国按病种付费改革自2019年启动国家试点，形成1.0版分组方案。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），按年度分步推进，提出到2024年底全国所有统筹地区全部开展改革工作，到2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。2024年7月，2.0版分组方案（医保办发〔2024〕9号）发布[3]。

2025年8月，国家医保局制定《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确分组方案每两年进行动态调整[4]。这意味着分组方案的迭代由“按需启动”转为制度化的定期更新，3.0版正是依据该办法开展的首次例行调整，前后经历长达一年的意见收集、数据分析、专家论证和多轮征求意见。

到2025年底，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，按病种付费人次占医保出院总人次的91.8%。改革重心由此从“扩面”转向“提质”。

二、3.0版改了什么

与2.0版相比，3.0版呈现五方面变化。分组更加精细：DRG核心分组（ADRG）从409组增至492组，细分组从634组增至825组，新增高难度联合手术分组并对单双侧手术进行细分；DIP核心病种由9520个调整至5125个，数量接近减半，但基础数据库可覆盖病例占比反而从92%提升至95%。人群覆盖更加周全：对6岁以下和70岁及以上病例进一步细分，相关病例约占全部病例的十分之一，并为无痛分娩设置3个独立分组。创新支持更加明确：新增手术机器人辅助手术分组，为这类技术难度高、耗材与人力成本高的术式提供清晰且正向的支付预期。入组逻辑同步优化，例如“呼吸机使用持续96小时以上”的病例调整为仅当该操作作为主要手术时才进入先期分组。此外，严重合并症和并发症条目减少近3000个，一般合并症和并发症减少1500余个。

三、首次划定基层病种清单

3.0版首次在国家层面明确第一批基层病种，其中DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，覆盖高血压、糖尿病、呼吸系统感染等内科常见病，以及阑尾切除术、腹股沟疝手术等技术成熟的一二级手术。文件要求统筹地区合理确定基层病种范围和支付标准，实行统筹地区内不同等级医疗机构基层病种同病同付。其政策指向是引导患者优先选择在县域和基层就诊，推动分级诊疗制度建设。这一安排直接呼应文件中“按照医疗卫生强基工程实施方案有关要求”的表述，把支付方式改革与基层医疗卫生服务能力提升绑定在一起。

四、从“控费工具”到“运行机制”

文件的另一条主线是完善配套机制。在支付标准测算上，要求结合医疗机构近3年真实结算数据按比例加权测算，综合考虑医疗服务价格调整、药品耗材集中带量采购、医保目录变化等因素，并鼓励探索弹性费率，例如将总额划分为存量与增量、将病种划分为重症与轻症分别设定固定与浮动费率。在结余留用上，明确结余留用资金可作为医疗机构业务性收入，用于学科发展、人员绩效等支出；因政策重大调整、重大传染病等因素造成的合理超支，由医保基金与医疗机构按比例分担。

需要留意，医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效分配挂钩。这回应了改革推进中出现的“层层分解支付标准”倾向。病种支付标准是基于历史数据形成的费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。

配套机制的效果已有数据支撑。2025年，全国医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元，例均医保基金支出约2.77万元。患者端，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%，28个省份住院患者自负费用的绝对额出现下降。医疗机构端，全国按病种付费病例住院费用中药耗占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。同期全国基本医保基金总收入3.59万亿元、总支出约3万亿元，运行总体平稳[2]。

五、时间节点与展望

文件设定的节奏清晰，实施按病种付费的地区和医疗机构原则上要在2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。文件同时提出统筹推进异地就医按病种付费、建立数据工作组常态化数据发布机制、每年选择不少于5个病种开展专题分析等要求。

从1.0版到3.0版，一条“试点探路—扩面覆盖—制度化动态调整”的路径已经成型。分组方案每两年一调的节奏确定后，按病种付费不再是阶段性专项行动，而成为医保支付体系中一项常态化、可预期的基础制度。真正决定落地成色的，是各地能否在两年窗口期内同步完成分组器本地化升级、病案质量管控与医疗机构内部运营机制转变。

参考文献

[1] 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知: 医保发〔2026〕22号[EB/OL]. (2026-08-31). https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_104_21975.html.

[2] 国家医疗保障局. 国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录[EB/OL]. (2026-09-02). https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/9/2/art_14_21978.html.

[3] 国家医疗保障局办公室. 国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知: 医保办发〔2024〕9号[EB/OL]. (2024-07-17). https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202407/content_6964136.htm.

[4] 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知: 医保发〔2025〕18号. (2025-8-11). https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202508/content_7036853.htm.

[5] 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知: 医保发〔2021〕48号[EB/OL]. (2021-11-19). https://www.nhsa.gov.cn/art/2021/11/26/art_37_7406.html.